(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)
Einführung Das Zenker'sche Divertikel ist eine Aussackung der Hypopharynxwand oberhalb der Pars transversa und zwischen den medialen Anteilen der Pars obliqua des Musculus constrictor pharyngis (Killian'sches Dreieck). Zur klinischen Entität wurde das Zenker'sche Divertikel nach Entwicklung der Ösophagoskopie durch Killian sowie der bildgebenden Diagnostik.
Die Anamnese unserer Patienten zeigt heute, etwa 100 Jahre später, daß hinsichtlich der therapeutischen Möglichkeiten immer noch Unsicherheiten im Kollegenkreis bestehen. Nicht selten wird von operativen Maßnahmen abgeraten. So entwickeln sich Verläufe, in denen Patienten mit Zenker'schem Divertikel wegen ihrer Eßgewohnheiten von der Familie separiert werden und ein Leben im familiären Exil verbringen.
Nach Entwicklung der Endoskopie wurde sehr bald die endoskopische Schwellen- durchtrennung zur operativen Therapie empfohlen. Es wurde beschrieben, mit "ent- schlossenen Scherenschlägen" die Schwelle zu durchtrennen, damit die Divertikelwandung verstreichen und der Sack in eine lediglich gering ausgebauchte Wandung des Hypopharynx umgewandelt werden kann.
Aus heutiger Sicht erwartungsgemäß ereigneten sich dann auch die typischen Komplikationen: die Mediastinitis, da mit den entschlossenen Scherenschlägen das Mediastinum eröffnet bzw. Gefäßverletzungen bei spontan abnormen Verläufen (Arteria lusoria) oder bei postoperativen Verziehungen (A.thyreoide superior) gesetzt wurden. So verschwand das Verfahren der Schwellendurchtrennung wieder aus dem therapeutischen Repertoire.
Neue Gesichtspunkte entwickelten sich nach Einführung der Lasertechnologie. Natürlich wurde zunächst die Schwellendurchtrennung in vergleichbarer Weise erneut versucht und beschrieben. Es zeigten sich aber, wie nicht anders zu erwarten, vergleichbare Probleme wie bei dem instrumentellen Vorgehen. Es kam zusätzlich zu Rezidiven, da bei zurückhaltendem Vorgehen der Musculus constrictor pharyngis unzureichend durchtrennt wurde.
Eigenes Vorgehen Fasziniert von der laserchirurgischen Technik wurden unsererseits anatomische Studien betrieben (Wagener). Die Ergebnisse lehrten, den M. constrictor pharyngis so von der endoluminaren Oberfläche her in Portionen zu trennen, ohne die Basalmembran der Muskulatur, d.h. die Grenze zum Mediastinum, zu verletzen. Dieses gelingt dadurch, daß die vor der Endoskopöffnung unter Spannung stehenden, wie eine quere Kulisse vorspringenden Muskelfasern mit dem Laserstrahl durchtrennt werden, bis sie verschwunden sind. Erneutes Vor- und Rückbewegen des Endoskopes zeigten jeweils restliche Muskelvorsprünge, die dann wiederum durchtrennt werden, bis schließlich keine muskuläre Kulisse mehr vor dem Lumen des Endoskops erscheint. Auf diese Weise wird niemals die Grenze zum Mediastinum überschritten. Der gesamte Divertikelsack verzieht sich in die Wandung des Hypopharynx.
Bilanz Seit 1989 wurden 46 Zenker'sche Divertikel aller Größen endoskopisch-laserchirurgisch behandelt. Beschwerdefrei waren 38 Patienten (83%) unmittelbar. Bei 8 Patienten (17%) wurden umschriebene Nachkorrekturen bis zur Beschwerdefreiheit erforderlich. Nach Sammlung hinreichender operativer Erfahrung konnte in den letzten 3 Jahren bereits unmittelbar das Therapieziel erreicht werden.
Folgerung Die Auflösung des Musculus constrictor pharyngis als dem pathologischen Träger des Zenker'schen Divertikels (und vergleichbar der kriko-pharyngealen Achalasie) durch den endoskopisch geführten Laserstrahl in der hier beschriebenen Weise vermeidet eine Öffnung des Mediastinums und die damit verbundenen möglichen intra- und postoperativen Komplikationen.
Bevorzugt ältere Patienten profitieren von diesem Vorgehen, da sie nach wenigen stationären Tagen bereits den Heimweg antreten und beschwerdefrei in ihrem Umfeld leben können.