(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)
Allgemeines: In 40% aller offenen Halstraumen liegt eine sichtbar blutende Gefäßverletzung vor, in 10% eine Karotisbeteiligung. Umgekehrt liegt bei isolierter Betrachtung der zervikalen Gefäßläsionen in 95% ein offenes Halstrauma durch Schuß oder Stichverletzung zugrunde. Vaskuläre Komplikationen bei Halsweichteilpenetrationen sind hauptsächliche Todesursache, so dass jede Stichoder Schnittverletzung des Halses primär als lebensbedrohlich anzusehen ist. Beim stumpfen Halstrauma dagegen sind in 3 10% zervikale Gefäßverletzungen zu finden, vollständige Karotisrupturen sind mit einer Inzidenz von etwa 1 % vergleichsweise selten.
Klassifikation und Diagnostik: Die Inspektion der Verletzung läßt Einund Ausgang des Traumas dokumentieren. Fehlen eines distalen Pulses im Bereich der Ae. radialis, ulnaris, temporalis superficialis und facialis bei adäquatem Blutdruck deutet auf proximale Gefäßläsionen hin. Zur diagnostischen Klassifikation wird der Hals in drei Zonen aufgeteilt: Zone 1 liegt unterhalb des Sternoclaviculargelenkes; oberhalb bis einschließlich des angulus mandibulae liegt das Gebiet der Zone 2; und Zone 3 schließt oberhalb des Kieferwinkels die Schädelbasis ein. Verletzungen der Zone 1 sind aufgrund der intrathorakalen Gefäßverankerung besonders gefährlich. Primär wird die Angiographie des Aortenbogens empfohlen. Bei profuser Massenblutung mit tiefem Schock wird sofort unter Mithilfe des Thoraxchirurgen exploriert. Im Bereich der Zone 2 handelt es sich in 60 bis 75% der Fälle um offene Penetrationsverletzungen. Sie werden primär ohne Angiographie operativ von außen nach innen exploriert. Bei geschlossenem Halstrauma kann eine Doppiersonographie oder eine Angiographie sinnvoll sein, um eine direkte oder indirekte (Intimariß, traumatisches Aneurysma) Karotisläsion aufzudecken. Aus topographischen Gründen (Schädelbasis, Mandibula) sind die Gefäße der Zone 3 weniger exportiert als in Zone 2. Die Nähe der aus der Schädelbasis austretenden Hirnnerven zu den großen Gefäßen bedingt bei Hirnnervenausfällen (Heiserkeit!) begleitende Gefäßläsionen, so dass bei primär pathologischem Neurostatus eine Angiographie indiziert ist. Paraund retropharyngeal sich ausbreitende Hämatome sind meist der klinischen Inspektion zugänglich.
Klinische Besonderheiten: Bei penetrierenden Wunden steht die Beherrschung einer Blutung im Vordergrund. Die sichtbare Blutung kann nach stumpfen Traumen auch bei Verletzung größerer Halsgefäße fehlen. Die Symptomatik ergibt sich dann aus den Kombinationsverletzungen an Luftund Speisewegen, zervikaler Nerven und zunehmender Hämatome. Kompressionsbedingte vagale Reaktionen mit reflektorischem Herzstillistand sind ebenso möglich wie zunehmende Ateminsuffizienz durch Verdrängungserscheinungen. Eine besondere klinische Bedeutung kommt dem Neurostatus vor allem beim geschlossenen Halstrauma zu. Zunehmende Schocksymptome, Bewußtseinsveriust, Pulsdefizit, Entwicklung eines Horner-Syndroms und Zeichen der zerebrovaskulären Insuffizienz nach einem asymptomatischen Intervall sind pathognomonisch für eine traumatische Thrombose der A. carotis intema. Thrombosen im Anfangsteil des Gefäßes liegt biomechanisch meist eine Kopfüberstreckung zugrunde, während bei Schädelbasisfrakturen die Prädilektionsstelle im Endabschnitt des Gefäßes im Canalis caroticus ist. Es kommt zu einer Endothelläsion, Blutung in die Gefäßwand und nachfolgenden Thrombosen. Intraluminale Thromben entstehen auch bei Dissektion der A. carotis interna, wobei die Blutungen in die Gefäßwand bis in die A. cerebri media reichen können. Traumatische Jugularvenenthrombosen entstehen heute überwiegend im Gefolge von perkutanen Kanülierungen bzw. Punktionen. Bei Verletzungen großer Venen kann wegen der Nähe des Herzens bzw. thorakaler Unterdruckphasen eine Luftembolie eintreten. Vertebralisverletzungen treten meist in Kombination mit der Fraktur eines auerfortsatzes der Halswirbelsäule auf. Klinisch imponiert eine persistierende Blutung unter Karotiskompression oder eine massive Blutung. Neurologische Ausfallserscheinungen können fehlen. Arteriovenöse Fisteln (z.B. Carotis-Cavernosus-F., Vertebralis-Jugularis-F.) treten bevorzugt schädelbasisnah auf, wenn das arterielle Gefäß durch Fraktursplitter seines knöchernen Kanals verletzt, das Blut jedoch im vaskulären System verbleibt. Typisch sind der mit Latenz einsetzende pulsierende Exophthalmus mit allmählicher Visusminderung, retrobulbärem Schmerz, Doppelbildern und einem kontinuierlichen Strömungsgeräusch. Traumatische Aneurysmen entstehen nach einem ähnlichen Pathomechanismus. Beim "echten" Aneurysma bleibt durch eine partielle Intimaruptur die Adventitia meist ausgespart. Häufiger sind "falsche" Aneurysmen (Aneurysma spurium) mit vollständiger Wandruptur und Tamponade der Läsion durch das konsekutive, sich später partiell organisierende Hämatom. Meist wird das allmählich wachsende Aneurysma erst durch seine Ruptur symptomatisch, wobei die Letalität sehr hoch ist. Gelegentlich kann bei entsprechender Traumaanamnese eine massive Epistaxis ein Karotisaneurysma maskieren. Nicht untypisch sind sichtbar pulsierende, umschriebene 'Pharynxschwellungen".
Therapeutische Prinzipien: Die Behandlungsrichtlinien verletzter Halsgefäße ergeben sich aus Art, Ort und Ausmaß des Traumas. Venen werden schon aus Furcht vor Luftembolien unmittelbar komprimiert und sobald als möglich ligiert, was auch bei den größeren Venen folgenlos möglich ist. Umschriebene tangentiale Läsionen der großen Venen werden dabei mit for@tlaufender Naht versorgt. Die Mehrzahl der arteriellen Verletzungen sollte nach gefäßchirurgischen Prinzipien rekonstruiert werden, wobei die Äste der A. carotis externa aufgrund des guten Kollateralkreislaufs auch unterbunden werden können. Eine Unterbindung der Externa selbst sollte möglichst weit distal und nahe der Verletzungsstelle erfolgen, damit mindestens ein Ast der A. carotis externa noch perfundiert wird und oppositionelle Stumpfthromben vermieden werden. Therapie der Wahl bei Vertebralisverletzung ist (bei nicht beeinträchtigtem Kollateralkreislauf) die neurologisch Gefäßligatur bzw. Gefäßwandnaht. Die Zugänge zur Exposition der Gefäße in der Zone 1 und 3 sind wesentlich aufwendiger (Sterno-, Claviculo-, Mandibulotomie) als die laterale Zervikotomie für die Gefäße der Zone 2. Die Gefäßstümpfe können nach Mobilisierung bis zu einer Defektstrecke von 2 cm problemlos End-zu-End anastomosiert werden. Andernfalls muss der Defekt durch ein Interponat überbrückt werden. Für die Revaskularisation der Karotiden ist der präoperative Neurostatus wesentliches Entscheidungskriterium. Bei schweren neurologischen Ausfällen (Hemiplegie, Koma) wird zuweilen die primäre Unterbindung empfohlen, um einen zusätzlichen hämorrhagischen Infarkt zu umgehen. Im Zweifelsfall ist die Revaskularisation der A. carotis communis oder interna besser als ihre Ligatur. Bei angiographisch nachgewiesener traumatischer Karotisthrombose kann nur die frühzeitige Operation mit Thrombektomie, eventuell mit Gefäßanastomose die berlebenschancen des Verletzten verbessern oder neurologische Defektheilungen verhindern. Traumatische Aneurysmen werden sofern sie Oberhaupt vor einer Ruptur erkannt werden operativ nach üblichen gefäßchirurgischen Techniken abgetragen, ggf. nach präliminarer Embolisation, die zuweilen bei Aneurysmen und posttraumatischen arteriovenösen Fisteln auch als alleinige Therapiemaßnahme ausreichend ist.