Abb. 1
Abb. 2
(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)
Anamnese Ein 70-jähriger Patient wird bei Protrusio bulbi links von ophthalmologischer Seite in unsere Poliklinik überwiesen. Bei der Erstvorstellung berichtet der Patient über eine seit drei Wochen zunehmende Sehverschlechterung sowie eine seitdem zunehmende Vorwölbung des linken Auges. Anamnestisch wurde bei dem Patienten vier Jahre zuvor ein Lentigo-maligna-Melanom im Bereich des rechten Nasenflügels reseziert und der Defekt plastisch gedeckt.
Befunde Die HNO-ärztliche Untersuchung zeigt bis auf eine Narbe im Bereich des rechten Nasenflügels unauffällige Befunde. Es besteht eine Protrusio bulbi links von 4 mm nach Hertel mit Motilitätseinschränkung des Auges bei Extremstellungen ohne Diplopie. Im Computertomogramm in coronarer und axialer Schichtung ist ein solider, weichteildichter Tumor im Bereich der linken Orbita zu sehen, der die dorso-mediale und kraniale knöcherne Orbitabegrenzung destruiert und sich nach intrakraniell und ethmoidal ausbreitet (Abb. 1 und 2).
Therapie In Vollnarkose erkennt man bei bioptischer transethmoidaler Eröffnung im Bereich der Lamina papyracea vorquellendes Gewebe, das makroskopisch dunkelfarbig imponiert
Diagnose und Verlauf Die pathologisch-anatomische und histologische Begutachtung zeigt Infiltrate eines wenig differenzierten Karzinoms in der Schleimhaut und in den knöchernen Siebbeinstrukturen. Die vorliegende Tumorinfiltration unterscheidet sich sowohl phänotypisch als auch immunhistochemisch deutlich von dem vier Jahre zuvor diagnostizierten malignen Melanom. Immunhistochemisch reagieren zahlreiche Tumorzellen mit den Antikörpern gegen PSA und PSP, so daß die Diagnose einer Prostatakarzinommetastase gestellt wird.
Eine ergänzend durchgeführte Serumuntersuchung liefert einen PSA-Wert von 1200 ng/dl (Norm: kleiner als 3,0 ng/dl). Das Positronenemissionstomogramm (PET) findet malignitätstypische Anreicherungen zusätzlich infraclaviculär links, beidseits iliacal und inguinal, im Bereich des Os ileum beidseits, im Bereich der unteren und oberen Brustwirbelsäule sowie der oberen Lendenwirbelsäule, im Bereich des proximalen dorsalen Oberschenkels, rechts paravertebral und in Projektion auf das rechte Schultergelenk (Abb. 3). Diese malignitätstypischen Anreicherungen werden in einer Knochenszintigraphie bestätigt.
Der Patient wird konsiliarisch in der Urologischen Klinik vorgestellt. Dort fällt palpatorisch eine vergrößerte und tumorsuspekte Prostata auf. Bei zunehmendem Harnverhalt wird der Patient mit einem suprapubischen Blasenkatheter versorgt und zur Einleitung einer antiandrogenen Therapie stationär übernommen. Sechs Wochen nach Therapieeinleitung zeigt sich ein deutlicher Rückgang des Exophthalmus. Der PSA-Wert war zu dieser Zeit auf 9,18 ng/dl gesunken.
Diskussion Orbitatumoren stellen für den Ophthalmologen und den HNO-Arzt differentialdiagnostische Probleme dar, weshalb eine Gewebegewinnung aus solchen Tumoren zur Feststellung der Artdiagnose immer angestrebt wird. Neben sogenannten Pseudotumoren der Orbita (z.B. unspezifische entzündliche Veränderungen) reicht die Palette der in der Orbita zu findenden Tumoren von gutartigen und bösartigen Neubildungen aller dort vorhandenen Gewebearten. Metastasen in der Orbita stellen insgesamt eine Rarität dar. Im Hals-, Nasen- Ohrenbereich ist über Fälle metastatischer Absiedlungen von Prostatakarzinomen vornehmlich im Bereich der Halslymphknoten, der Glandula parotis und im Bereich der Maxilla berichtet worden. Die Beschreibung einer Metastase in der Orbita liegt bislang nicht vor.