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Klinisch-Praktische Informationen 6, 5 (2000)

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität Bonn
Bonn-Venusberg

(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)

Extraösophageale Manifestationen der gastroösophagealen Refluxerkrankung

Chronischer Reflux von Magensäure und/oder Gallebestandteilen bedingt eine Vielzahl von Symptomen und Beschwerden, die nicht selten auch in den Hals projiziert werden. Mindestens 25% der Patienten mit nachgewiesener gastroösophagealer Refluxkrankheit sollen zusätzlich extraösophageale Manifestationen haben. In den letzten Jahren sind die Vorstellungen eines reinen Säurerefluxes in den Ösophagus einem komplexen Verständnis einer gestörten "Antireflux-Barriere" gewichen. Die Refluxösaphagits ist die vorherrschende Pathologie, wenn auch nicht die alleinige. Säurereflux findet sich in 50 - 80% der Fälle beim Asthma, 10 - 20% bei chronischem Husten, bis zu 80% bei "therapieresistenter" Heiserkeit, 25 - 50% bei Globusgefühl und nicht zuletzt auch beim Larynxkarzinom (1). Die interdisziplinäre Arbeit im "Dysphagie-Zentrum Bonn" läßt nach Übersicht über insgesamt 2653 Patienten eine aktuelle Gesamtschau zum Thema zu.

Ätiologie: Reflux wird sowohl aus anatomischen (nur kurzer abdomineller Ösophagusanteil) als auch aus funktionellen Gründen (Tonusminderung des unteren Ösophagussphinkters) begünstigt. Pathogenetisch wirksam sind der direkte Kontakt des Refluates mit extragastralem Gewebe einerseits, aber auch reflektorische (Distension des distalen Ösophagus) vagale Stimulationen andererseits (2). Schädigendes Agens ist zweifelsfrei die Säure, entscheidend ist aber auch eine gestörte ösophageale Motilität. Prädisponierende Faktoren sind die Hiatushernie, eine langsame ösophageale und/oder auch gastrale Entleerung, abnorme Kontraktionsabläufe im tubulären Ösophagus, intraabdominelle Druckerhöhungen und besonders der inkompetente untere Sphinkter.

Symptomatik: Leitsymptom des gastroösophagealen Refluxes sind typischerweise epigastrische und retrosternale Schmerzen. Auch Sodbrennen und Aufstoßen deuten auf einen Reflux. Im Kopf-Hals-Bereich werden jedoch eher diffuse Beschwerden angegeben, die nicht unmittelbar eine Assoziation mit dem Reflux von Mageninhalt zulassen (Tabelle 1). Unter ihnen sind Heiserkeit, Schluck- bzw. Halsschmerzen, Engegefühl im Hals, Globus pharyngis und Dysphagie vorherrschend (3). Schwere Refluxsituationen können Pneumonien, Apnoe, Zyanose und Stridor induzieren, besonders bei Kindern. Ein Zusammenhang des plötzlichen Kindstodes mit Säurereflux in die tiefen Atemwege wird diskutiert (4).

Diagnostik: Diagnostikum der Wahl zum Nachweis einer gastroösophagealen Refluxkrankheit neben der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie ist die 24-Stunden-pH-Metrie. Eine pharyngolaryngeale Symptomatik wird bereits bei weitaus geringeren Refluxmengen induziert als zur Entstehung einer Refluxösophagitis erforderlich sind, so dass zum Ausschluß extraösophagealer Refluxmanifestationen unterschiedliche Kriterien als nur eine unauffällige Endoskopie heranzuziehen sind. Hilfreich ist zum Nachweis eines pharyngealen Refluxes eine zweikanalige pH-Ableitung auf beiden Seiten des pharyngoösophagealen Segmentes.

Behandlung: Die Therapie mit prokinetischen Substanzen (Cisaprid) bietet einen kausalen Ansatzpunkt in der Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit, während die Gabe von säuresupprimierenden H2-Blockern (Cimetidin) rein symptomatisch wirkt. In schweren Fällen wird zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer (Omeprazol) zur Inhibition der basalen und postprandialen Säuresekretion rezeptiert. Bei einer therapieresistenten posterioren Laryngitis mit begleitenden Schluckstörungen und Säurenachweis im oberen Ösophagus ist eine probatorische Therapie mit H2-Blockern oder einem Omeprazol-Präparat (z.B. Antra®) gerechtfertigt (5). Diese Palette wird durch diätetische Maßnahmen und Änderung der Lebensgewohnheiten (Schlaf mit erhöhtem Oberkörper, Reduktion von Fett, Schokolade, Alkohol, Nikotin u.v.m.) begleitet.

Tabelle 1: Symptomatologie bei gastroösophagealem Reflux

ösophageal
Sodbrennen

Regurgitation

häufiges Schlucken

Brustschmerz

Dysphagie, Odynophagie

Singultus

oral/pharyngeal
Glossodynie

Zahnschmelzverlust

Halitosis

trockener Hals

Globus pharyngis

Krikopharyngeale Achalasie

aural
Otalgie
pulmonal/kardial
chronischer Husten

nicht-allergisches Asthma

rezidiv. Atemwegsinfekte

Aspirationspneumonie

OSAS (bes. Säuglinge!)

Bradykardie

laryngeal
Räusperzwang

chronische Heiserkeit

Laryngitis (Cherry-Donner-S.)

Kontaktgranulom

subglottische Stenose

Laryngospasmus

Halsweichteile
lateraler Halsschmerz

Torticollis (Sandifer-S.)

Schrifttum:

  1. Richter JE. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease. Semin Gastrointest Dis 1997; 8: 75-89
  2. Gaynor EB. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1991; 86: 801-808
  3. Walther EK, Schmidt Ch. Globus pharyngis und gastroösophageale Äquivalenzen. Laryngo-Rhino-Otol 1997; 76: 225-228
  4. Rothstein FC, Halpin TC. High incidence of pulmonary symptoms in infants evaluated for esophageal disease. Ann Otol 1980; 89: 450-453
  5. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G Proximal esophageal pH-metry in patients with "reflux-laryngitis". Gastroenterology 1991; 100: 305-310
Walther EK, Al-Shehri A, Herberhold C:
Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. Saudi Journal of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery 2000; 2: in Druck.