Nicht immer ist die Differenzierung zwischen organischen, funktionellen oder kombinierten Schluckstörungen allein mit endoskopischen und bildgebenden Verfahren möglich. In diesen Fällen kann die Manometrie von Pharynx und pharyngoösophagealem Übergang hilfreich sein. Manometrie registriert Druckveränderungen, die durch Luftsäulenkompression oder Flüssigkeitsverschiebungen in einem Hohlorgan erzeugt werden. Für die Pharynxmanometrie werden intraluminale Mikrodruckwandler in Form von vierkanaligen Halbleiter-Drucksensoren mit digitaler Analogverarbeitung verwendet.

Die flexiblen Drucksonden (Außendurchmesser 4,7 mm) werden transnasal in den Pharynx eingeführt und die Sensoren in Höhe des Zungengrundes, des Hypopharynx, des pharyngoösophagealen Überganges und des zervikalen Ösophagus plaziert. Sie stehen in direktem Kontakt mit der pharyngealen Wandung. Die schluckabhängige Frequenzantwort der Drucksensoren erfaßt die Amplitude der pharyngealen Boluspropulsion. So sind Aussagen zur Koordination des Druckprofils während des Schluckaktes in den verschiedenen Pharynxetagen sowie Passagezeiten möglich.

Der pharyngeale Bolustransfer und die pharyngeale Entleerung unterliegen einem synergistischen Zweipumpensystem. Die Wirkung der Zungengrundpropulsion auf den proximalen Bolusanteil (oropharyngealer Druckpumpenstoß) bei gleichzeitiger Sphinkteröffnung mit Sogeffekt auf den distalen Bolusanteil (hypopharyngeale Saugpumpe) erzeugt ein Druckgefälle für die Boluspassage mit Ausbildung eines Druckgradienten zwischen Hypopharynx und Ösophagus. Der manometrisch gemessene Pharynxdruck entspricht so der übertragenen Schubkraft der Zunge, die im Zusammenwirken mit den die pharyngeale Entleerung bestimmenden oropharyngealen Wänden auf den Bolus ausgeübt wird. Die wesentliche treibende Kraft für die pharyngeale Boluspassage ist somit nicht die Konstriktorenkontraktion, sondern nur der propulsive Zungengrunddruck.

Im Zungengrund liegen die schluckabhängigen Amplituden zwischen 100 und 200 mmHg, im Bereich der Konstriktoren sind sie niedriger (vgl. Tabelle). Für einen geregelten Schluckablauf reichen weitaus geringere Druckamplituden aus. Die Ausbreitungsgeschwindigkeit der pharyngealen Druckwelle schwankt zwischen 8 und 23 cm/s (= ca. 0,5 km/h). Der pharyngoösophageale Ruhedruck liegt durchschnittlich bei 45 mmHg. Die Sphinkterrelaxation wird in Prozent angegeben und ist determiniert durch den absoluten Residualdruck, nämlich das Verhältnis des Ruhedrucks zum minimalen Erschlaffungsdruck. Die zeitliche Relation der pharyngealen Kontraktionen zum pharyngoösophagealen Segment ist ein Indiz für die Schluckkoordination zwischen Pharynx und oberem Ösophagussphinkter. Das bedeutet, daß der oropharyngeale Druckpumpenstoß nur dann auf den Bolus übertragen wird, wenn parallel der Sphinkter erschlafft, um im Sinne eines Saugeffektes den Bolus aufzunehmen. Zum Zeitpunkt der maximalen Zungengrundkontraktion muß der Sphinkter vollständig relaxiert sein, um ein effektives Druckgefälle mit negativem absolutem Residualdruck als Maß der Sogwirkung aufzubauen. Dies geschieht noch während der Larynxelevation. Sphinkterrelaxation und auch die pharyngoösophageale Koordination variieren mit der Kopfhaltung und werden mit zunehmender Kopfreklination erschwert. Daher neigen Patienten mit pharyngealer Dysphagie dazu, beim Schlucken den Kopf nach ventral zu beugen.

Der Sphinkter selbst stellt sich als eine Hochdruckzone von 3 – 4 cm Länge dar. Die spiralige Anordnung der Muskelfasern bedingt eine longitudinale und vor allem radiäre Asymmetrie, die zudem individuell schwankt. Bei der für den Schluckakt so bedeutsamen prädeglutitiven Elevationsbewegung kann sich die Meßsonde verschieben. Dieser Umstand und die unterschiedliche Asymmetrie der Druckverteilung sind die kritischen Parameter bei der Manometrie. Die Spezifität der Untersuchung steigt, wenn die pharyngeale Druckerzeugung mit der Boluspassage in Beziehung gebracht werden kann, z.B. durch Kombination mit einer dynamischen Bildgebung wie der Videofluoroskopie. Dieses erfordert jedoch einen nicht unbeträchtlichen apparativen und personellen Aufwand.

Schrifttum:

1. Walther EK. Sequenz-Computermanometrie zur qualitativen Analyse der Schluckfunktion nach pharyngolaryngealen Tumorresektionen. Stuttgart: Thieme, 1994
2. Borgström PS, Ekberg O. Peristalsis in pharyngeal constrictor musculature in relation to positioning and gravity. Acta Radiol 1989; 30: 183-185
3. Dodds WJ, Hogan WJ, Lynden SB, Stewart ET, Stef JJ, Arndorfer RC. Quantitation of pharyngeal motor function in normal human subjects. J Appl Physiol 1975; 128: 549-561
4. Kennedy JG, Kent RD. Physiological substrates of normal deglutition. Dysphagia 1988; 3: 24-38

Walther EK.

Möglichkeiten und Grenzen der pharyngoösophagealen Sequenz-Computermanometrie in der Diagnostik von Schluckstörungen. Endoskopie heute 2000; 1: 49 (XXX. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren, Hamburg, 23.- 25.3.2000).