(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)
Funktionsstörungen des oberen Ösophagussphinkters sind wenig beachtete Ursachen pharyngealer Dysphagie. Zugrunde liegt eine Dysfunktion des M. Cricopharyngeus, die meist mit einem Muskelspasmus assoziiert ist. Dieser Zustand ist als krikopharyngeale Achalasie bekannt. Pathophysiologisch liegt eine gestörte Sphinkterrelaxation während des Schluckaktes vor. Häufig entwickelt sich hieraus ein Hypopharynxdivertikel. Ätiologisch wird eine primäre Form der Achalasie von einer sekundären getrennt. Letztere tritt im Gefolge neuromuskulärer Störungen oder lokaler Läsionen auf wie z.B. pharyngeale Tumoren, postoperative Vernarbungen mit pharyngoösophagealer Stenose, kongenitale Abnormalitäten oder eine externe Kompression der Pharynxwandung. Verschiedene therapeutische Prinzipien sind bekannt. Eine medikamentöse Behandlung wird aber allenfalls bei der sekundären Form abhängig von der Grunderkrankung empfohlen. Daher gilt die chirurgische Behandlung mit einer extramukösen Myotomie des Krikopharyngeus als Methode der Wahl. Diese führen wir heute mikroendoskopisch als Laser-endoskopische Myotomie des Krikopharyngeus ohne externen Zugang durch.
Die präoperative Diagnose stützt sich auf die typische Anamnese einer dissoziierten Festkörperdysphagie sowie der klinischen, radiologischen und computer-manometrischen Untersuchung. Bei der Videofluoroskopie imponiert der krikopharyngeale Muskelwulst als dorsale Einschnürung des pharyngoösophagealen Lumens mit totaler oder subtotaler Impression des Kontrastmittelstreifens. Computermanometrisch wird häufig eine Hochdruckzone im pharyngoösophagealen Segment mit fehlender oder prolongierter Relaxation und Dyskoordination zum Schluckakt nachweisbar. Selten werden im Einzelfall zusätzliche bildgebende Verfahren zum Ausschluss aberranter Gefäßverläufe (z.B. nach Thyreoidektomie oder dysontogenetisch bei A. anonyma) erforderlich. Eine gastroösophageale Refluxkrankheit sollte vor chirurgischen Maßnahmen ausgeschlossen werden.
Verwendet wird ein CO-2-Laser mit einem starren, innen beschichteten Laser-Ösophagoskop armiert an ein Operationsmikroskop mit konventionellem 350 - 400 mm Objektiv. Die üblichen Sicherheitsvorkehrungen schließen eine integrierte Absaugvorrichtung für den Laserdampf ein. Eine Arbeitsleistung von 5-20 Watt mit fokussiertem oder gering defokussiertem Strahlengang ist ausreichend.
Nach der Einführung des Endoskopes wird der hypertrophe Krikopharyngeus am dorsalen Muskelwulst erkennbar. Eine spontanes Vorwärtsgleiten des Instrumentes ist meist nicht möglich. Aberrierende Gefäßverläufe sind indirekt an fortgeleiteten Pulsationen erkennbar. Nach Sondierung des Ösophagus mit einem Führungsmandrin wird der querverlaufende Muskelwulst vertikal streng in der MitteIlinie fraktioniert durchgetrennt. Die sukzessive Myotomie wird optisch durch das stufenlose seitliche Auseinanderspringen der Muskelfasern angezeigt, so dass eine keilförmige Exzision mit breitem Wundgrund resultiert. Die Myotomie ist ausreichend, wenn das Endoskop schließlich spontan und ohne Druck in den zervikalen Ösophagus „fällt“. Blutungen treten dank der Laserkoaglutation nicht auf, kleinere Sugillationen werden elektrokauterisiert. Der ganze Eingriff dauert nur wenige Minuten. Eine Magensonde ist in der Regel nicht erforderlich. Klare Flüssigkeiten und korpuskelfreie Nahrung können in den ersten 3 postoperativen Tagen verabreicht werden, danach ist die Aufnahme fester Speisen problemlos. Nach etwa einer Woche dokumentiert eine röntgenologische Kontrolle die pharyngoösophageale Durchgängigkeit. Die Komplikationsrate ist beschränkt auf geringe kurzfristige dysphagische Beschwerden, manchmal begleitet von von Temperaturerhöhungen. Mediastinale Eröffnungen und postoperative Blutungen traten bisher nicht auf. Im Beobachtungszeitraum von bis zu 7 Jahren war klinisch und radiologisch in allen 32 bisher behandelten Fällen eine Besserung, zumeist eine Normalisierung der oralen Nahrungsaufnahme zu verzeichnen.