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Klinisch-Praktische Informationen 6, 10 (1998)

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität Bonn
Bonn-Venusberg

(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)

Dysphagie und Globus bei gastroösophagealer Refluxkrankheit

Patienten mit ösophagealer Dysphagie haben Schwierigkeiten, Speisen in den Magen zu befördern, nachdem sie erfolgreich eingeschluckt sind. Anamnestisch wird häufig ein schmerzhaftes Gefühl des Steckenbleibens von Speisen hinter dem Sternum angegeben, verbunden mit Sodbrennen, Regurgitation und Erbrechen. Vordergründig sollte bei der Anamnese "Retrosternalschmerz" der Ausschluß einer kardialen Erkrankung erreicht werden. Aus der umfangreichen gastroenterologischen Differentialdiagnose kommen vor allem primäre Motilitätsstörungen der Speiseröhre in diesem Zusammenhang in Betracht, aber auch nach organischenVeränderungen, wie z.B. Tumoren, peptischen Strikturen, Ösophagitiden, medikamentösen Ulzera, Ringenund Membranen ist zu fahnden.  Die häufigste Motilitätsstörung der gastroenterologischen Praxis ist die gastroösophageale Refluxkrankheit.Schädigendes Agens ist gastrale und/oder biliäre Säure. Das entscheidende Problem aber ist eine gestörte ösophageale Motilität. Prädisponierende Faktoren sind die Hiatushernie, eine langsame ösophageale und/oder auch gastrale Entleerung, abnorme Kontraktionsabläufe im tubulären Ösophagus, intraabdominelle Druckerhöhungen und besonders der sog. inkompetente untere Sphinkter. So wird Reflux nicht nur statisch durch einen häufig erniedrigten Sphinkterdruck, sondern auch dynamisch durch eine spontane Sphinkter-erschlaffung begünstigt. Im Hinblick auf das vielfältige, auch extraösophageal sich manifestierende Beschwerdebild der gastroösophagealen Refluxkrankheft (Tabelle) ist auch eine überwiegend laryngeale oder bronchopulmonale Symptomatik zu beachten. Dysphagie, Odynophagie und Globus nehmen mit dem Fortschreiten der sich ausbildenden Refluxösophagitis zu. Endzustand ist die peptische Striktur oder aber das präkanzeröse Barrett-Ulkus.
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Gastroösophagealer Reflux
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ösophageal
Sodbrennen
Regurgitation
häufiges Schlucken Brustschmerz
Dysphagie, Odynophagie
Singultus		 putmonallkardial
chronischer Husten
nicht-allergisches Asthma
rezidiv. Atemwegsinfekte
Aspirationspneumonie
OSAS (bes. Säuglinge!)
Bradykardie 
oral/pharyngeal
Glossodynie
Zahnschmelzverlust
Halitosis
trockener Hals
Globus pharyngis
krikopharyngeale Achalasie		 laryngeal
Räusperzwang
chronische Heiserkeit
Laryngitis (Cherry-Donner-S.)
Kontaktgranulom
subglottische Stenose
Laryngospasmus
aural
Otalgie		 Halsweichteile
lateraler Halsschmerz
Torticollis (Sandifer-S.)
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Mehr als die Hälfte der Reflux-Patienten lokalisieren ihre Beschwerden suprasternal und pharyngeal. Häufiges Korrelat ist in diesen Fällen eine pharyngoösophageale Relaxationsstörung. Unklar ist, ob solche Dyskinesien immer somatischeUrsache für Dysphagie oder Globus sind. Es wird vermutet, daß durch Verlagerung von Speisebestandteilen gegen den Sphinkter eine Kontraktion erforderlich wird, um eine pharyngeale Regurgitation zu verhindern. Hierdurch steigt jedoch zwangsläufig der intraluminale Sphinkterdruck, was auf Dauer den interdeglutitiven Ruhedruck erhöhen kann, aber keine Globusbeschwerden verursacht. Krikopharyngeale Spasmen als alleinige Ursachen des Symptoms gelten heute als ausgeschlossen. Folge der momentanen Druckerhöhung im oberen Sphinkter ist ein evoziertes Potential mit plötzlicher Tonusänderung des Krikopharyngeus, die dann symptomatisch wird. Die Therapie mit prokinetischen Substanzen wie Cisaprid (z.B. Propulsin R, Alimix R) bietet einen kausalen Ansatzpunkt in der Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit, während säuresupprimierende H2- Blocker wie Cimetidin (z.B. Tagamet R, Ulcolind R), Ranitidin (z.B. Sostril R, Zantic R) oder Famotidin (z.B. Pepdul R, Ganor R) rein symptomatisch wirken. In schweren Fällen wird zusätzlich ein Protonenpumpen- hemmer wie Omeprazol (z.B. Antra R, Gastroloc R )zur Inhibition der basalen und postprandialen Säuresekretion rezeptiert. Peptische Strikturen können auch bougiert werden. Patenten mit persistierender Symptomatik, Komplikationen, Epitheldysplasien, begleitender Hiatushernie oder Sphinkterinsuffizienz werden einer Antireflux-Operation wie der Fundoplicatio n. Nissen zugeführt. Bei einer therapieresistenten posterioren Laryngitis mit begleitenden Schluckstörungen und Säurenachweis im oberen Ösophagus ist eine probatorische Therapie mit H2-Blockern oder einem Omeprazol-Präparat gerechtfertigt. Alle Patienten mit Dysphagie-Beschwerden werden gemeinsamen mit Kollegen der Inneren Medizin/Gastro enterologie, Radiologie und Neurologie in unserer Dysphagie-Sprechstunde untersucht und mit Therapieempfehlungen versehen.
Walther, E.K.: Leitthema Schluckstörungen. HNO 46 (1998) 712-728