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Klinisch-Praktische Informationen 7, 12 (1999)

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität Bonn
Bonn-Venusberg

(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)

Der interessante Fall

Ein 26-jähriger Patient stellt sich mit einer seit 3 Jahren größenprogredienten, kugeligen Raumforderung im Bereich der Nasenspitze vor. Der Patient berichtet über eine Einschränkung des Gesichtsfeldes durch den Tumor, eine geringe Behinderung der Nasenatmung, ein mittlerweile permanent bestehendes Druckgefühl im Bereich der Nasenspitze sowie über Hypästhesien im Nasenspitzenbereich. Schmerzen oder entzündliche Veränderungen des Befundes werden verneint. Bei im Vordergrund stehender kosmetischer Beeinträchtigung wünscht der Patient eine Entfernung des Tumors (Abb. 1).

Abb. 1: Präoperativer Befund bei seit drei Jahren größenprogredienter Raumforderung im Bereich der Nasenspitze Abb. 2: MRT des Schädels
Befunde und diagnostische Schritte: Die HNO-ärztliche Untersuchung ergibt, abgesehen von der augenfälligen Raumforderung im Bereich der Nasenspitze, unauffällige Befunde. Insbesondere sind keine weiteren fazialen oder zervikalen Raumforderungen vorhanden. Die Nasenscheidewand steht median und die Schleimhäute sind entzündungsfrei. Die beschriebene Raumforderung mißt 2,5 x 2,5 cm, ist von derber Konsistenz und gut auf der Unterlage und unter der reizlosen, bedeckenden Haut verschiebbar. Druckschmerzhaftigkeit besteht nicht, allerdings zeigt sich eine umschriebene Hypästhesie von 2 mm Durchmesser im Bereich des medianen Nasenspitze. Funktionsdiagnostisch ergibt sich bei der subjektiven Olfaktometrie eine Normosmie und bei der Rhinomanometrie eine normale Nasenventilation.

Im sonographischen Bild stellt sich der Tumor als echoarme, kugelige Raumforderung mit homogener Binnenstruktur und dorsaler Schallverstärkung dar. Übersichtsaufnahmen der Nase und der Nasennebenhöhlen zeigen ein mittelständiges Nasenseptum und eine regelrechte Pneumatisation der Nasennebenhöhlen ohne Anhalt für entzündliche Veränderungen , knöcherne Verletzungen oder Arrosionen. Die Raumforderung im Bereich der Nasenspitze kommt nicht zur Darstellung. Ein in sagittaler Schichtung in T2 TSE Meßtechnik mit und ohne Fettsättigung (Abb. 2) und ein in axialer Schichtung T1 Meßtechnik mit und ohne Gadolinium-DTPA durchgeführtes MRT des Gesichtschädels zeigt einen 2,5 x 2,5 cm großen, kräftig, jedoch etwas inhomogen, kontrastmittelaufnehmenden Tumor im Bereich der Nasenspitze. Ein Fettanteil kann im MRT nicht identifiziert werden. Einzelne angrenzende Knochen- und Knorpelstrukturen erscheinen regelrecht. Klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik lassen nach dem Ausschluß zystischer Tumoranteile an folgende Differentialdiagnosen denken: Chondrom, ektopisches Meningeom, Epidermalzyste, Fibrom, Fibroxanthom, Ganglioneurom, Lipom, Nasengliom, Neurofibrom, Pilomatrixom oder Schwannom.

Therapie: Der beschriebene Tumor wurde einen Monat nach der Erstvorstellung des Patienten über einen Columellazugang entfernt. Dabei zeigte sich ein bläulich gefärbter, kugeliger Tumor mit kapselähnlicher Oberfläche (Abb. 3). Der Tumor konnte in toto ausgeschält und peritumorales Gewebe gesondert entnommen werden. Intraoperativ zeigte sich das Crus laterale des rechten Flügelknorpels teilweise aufgebraucht.

Abb. 3: Aufgeschnittenes Resektat; zart gekapseltes Gewebsstück mit gelblich-weißer, mancherorts glasig aufgelockerter Schnittfläche Abb. 4: Postoperativer Befund nach 2 Monaten
Diagnose: Die pathologisch-anatomische und histologische Aufarbeitung sowie die anschließende immunhistochemische Untersuchung ergab den Befund eines Schwannoms ohne Anhalt für Malignität. Postoperativ lebt der Patient beschwerdefrei und ohne kosmetische Beeinträchtigung (Abb. 4).

Diskussion: Schwannome leiten sich von den Schwann-Zellen peripherer sympathischer oder Hirnnerven, im Kopf-Hals-Bereich insbesondere vom N. trigeminus, ab. Sie sind in der Regel gutartige Tumoren, die nur wenige kollagene und Gitterfasern enthalten. An der äußeren Nase sind sie sehr selten. Sie können wie Polypen aussehen und gestielt vorkommen. Bei submukösem Wachstum können sie die Nase auftreiben.

Trotz der Seltenheit von Schwannomen im Bereich von Nasenhaupthöhle und äußerer Nase ist über einige Fälle berichtet worden. Erstmals beschrieben wurde 1947 ein Schwannom im Vestibulum nasi. 1965 wurde über ein Schwannom im Bereich der Kolumella und 1967 über ein solches im Bereich der Nasenpyramide berichtet. In der jüngeren Vergangenheit wurden drei Fälle von Schwannomen im Bereich der Nasenscheidewand veröffentlicht. Abgesehen von der theoretischen Möglichkeit, daß es sich bei der Nasendeformität des berühmten Romanhelden Cyrano de Bergerac ebenfalls um ein Schwannom gehandelt haben kann, liegt zu einem Schwannom im Bereich der Nasenspitze bisher lediglich eine Fallbeschreibung vor.

Stein M, Tschubel K.:
Der interessante Fall 29. Laryngo-Rhino-Otol. 1999; 78: 581-583