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Klinisch-Praktische Informationen 8, 11 (2000)

Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität Bonn
Bonn-Venusberg

(Direktor Prof. Dr. C. Herberhold)

Aspekte zu einem alten Thema: akute und chronische Tonsillitis

Die häufigsten Erkrankungen des Oropharynx sind entzündlicher Genese. Sie sind der häufigste Grund für eine vom Allgemeinmediziner ausgestellte Arbeitsunfähigkeits-bescheinigung. Für differentialdiagnostische und –therapeutische Überlegungen ist es dabei wichtig, die häufigere symptomatisch zu behandelnde akut-virale Pharyngitis von den akuten bakteriellen aber auch chronischen Entzündungen der lymphoepithelialen Gaumenmandeln abzugrenzen.

Akute eitrige Tonsillitis

Bei der akuten eitrigen Tonsillitis (Angina tonsillaris follicularis sive lacunaris) handelt es sich um eine akute bakterielle Entzündung der Gaumenmandel, die meistens durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, seltener auch durch Staphylokokken, Haemophilus influenzae oder Pneumokokken hervorgerufen wird. Altersgipfel ist das Kindes- und Jugendalter, wobei das Initialstadium häufig durch hohes Fieber und durch in das Ohr ausstrahlende Schluckschmerzen charakterisiert ist. Weitere Symptome sind Schwellungen der Kieferwinkellymphknoten und eine kloßige Sprache. Bei der Inspektion des Oropharynx zeigen sich beiderseits geschwollene und hochrote Tonsillen mit follikulären oder lakunären Belägen. Das Blutbild zeigt eine Leukozytose; BSG und CRP sind erhöht.
Die Standardtherapie besteht in einer Penicillin-V-Gabe für mindestens 7 Tage, um Spätkomplikationen wie die akute Glomerulonephritis, akutes rheumatisches Fieber oder eine Endocarditis rheumatica zu vermeiden. Desweiteren können Analgetika verabreicht werden. Auf einen Streptokokkenschnelltest kann in der Regel verzichtet werden, da Symptomatik und klinischer Befund wegweisend sind und auf eine antibiotische Behandlung nicht verzichtet werden sollte.

Scharlach

Die Scharlachangina wird ebenso wie die Angina tonsillaris follicularis sive lacunaris durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A ausgelöst. Hierbei handelt es sich um Bakterien, die das Scharlach-Exotoxin bilden und besonders virulent sind. Die Tonsillen sind dunkelrot und geschwollen, gelegentlich besteht ein Enanthem des weichen Gaumens mit Einblutungen. Pathognomonisch ist der Zungenbefund mit charakteristischer Rötung und Papillenhyperplasie (Himbeerzunge). Die Behandlung entspricht der einer akuten eitrigen Tonsillitis.

Monozytenangina

Die Monozytenangina (infektiöse Mononukleose, Pfeiffer'sches Drüsenfieber) wird durch eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) verursacht. Betroffen sind vor allem Jugendliche und junge Erwachsene, die nach einer Inkubationszeit von 7-9 Tagen über Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Kopf- und Gliederschmerzen klagen, jedoch vor allem anginöse Beschwerden angeben. Man findet zunächst regionäre Lymphknotenschwellungen im Kieferwinkel und nuchal sowie die flächig grau-schmierigen Oberflächen der tonsillären Nekrosezonen. Der Mononukleose-Schnelltest fällt bei Krankheitsbeginn häufig noch negativ aus. Nach initialer Leukopenie zeigt sich im Blutbild eine Leukozytose mit Anstieg des Monozytenanteils im Differentialblutbild auf meist über 9%. Wird die Monozytenangina im Frühstadium diagnostiziert, ohne daß bereits Milz- oder Lebervergrößerungen sowie ein Anstieg der Leberenzyme zu verzeichnen sind, empfiehlt sich die operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln. Die lymphoepithelialen Organe des Waldyer’schen Rachenrings sind im Frühstadium als virales Erregerreservoir zu betrachten, durch ihre Beseitigung kann der ansonsten oft protrahierte Krankheitsverlauf verkürzt und abgemildert werden.

Spezifische Tonsillitiden

Zu den seltenen spezifischen Tonsillitiden werden extrapulmonale Tbc-Manifestationen im Bereich der Tonsillen, Lepra, Lues, Diphtherie und auch Mykosen gezählt. Das klinische Bild ist meist wegweisend. Die Therapie wird erregerspezifisch geführt.

Peritonsillarabszeß

Dieser ist eine Komplikation einer aktuten Tonsillitis, meist bei vorbestehender chronischer Tonsillitis. Das Entzündungsgeschehen ist dadurch gekennzeichnet, daß nicht nur das Parenchym der Tonsille sondern auch peritonsilläres Gewebe miteinbezogen wird. Die Abszedierung, die meist einseitig auftritt, erstreckt sich zwischen Tonsillenparenchym und Pharynxmuskulatur. Klinisch auffällig ist eine ausgeprägte Rötung und Schwellung im Bereich des weichen Gaumens und eine kloßige Sprache. Oft besteht eine Kieferklemme. Begleitend findet sich häufig ein Uvulaödem, die Schwellung kann sich auch auf den Zungengrund und die laterale Oropharynxwand ausdehnen. Therapie der Wahl ist die Abszeßtonsillektomie unter antibiotischer Abdeckung, ggf. nach einer abschwellenden Vorbehandlung mit Hydrokortison.

Chronische Tonsillitis

Rezidivierende Entzündungen der Tonsillen und des peritonsillären Gewebes können ebenso wie Infektionen, die nur in den Tonsillenkrypten ablaufen, zu einer dauernden Strukturveränderung mit narbigem Umbau führen. Neben den fibrotischen Veränderungen an den Gaumenmandeln zeigen sich meist hypertrophisch granulierende Entzündungen der kleinen lymphatischen Plaques im Rachenbereich , besonders an der Rachenhinterwand (Tonsillo-pharyngitis). Keime, die auf Zelldetritus in schlecht drainierten Krypten wachsen, unterhalten eine schwelende Entzündung. In diesem Zustand können die Gaumenmandeln einen „Herd“ darstellen und unterschiedliche Erkrankungen in anderen Regionen des Körpers unterhalten (z.B. Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber, Psoriasis, Pustolosis palmaris et plantaris, Erythema nodosum). Die chronische Tonsillitis kann sich durch rezidivierende Anginen äußern oder auch inapparent verlaufen. Die Patienten klagen jeweils über Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und schlechten Geschmack im Mund sowie über Foetor ex ore. Bei der Untersuchung imponieren die Tonsillen häufig klein, derb und schlecht luxierbar mit peritonsillärer Rötung. Gelegentlich läßt sich eitriges Sekret aus den Krypten exprimieren. Oft sind die Kieferwinkellymphknoten vergrößert palpabel. Therapeutisch ist die Tonsillektomie konsequente Maßnahme. Notwendig ist die Situation der Nase und der Nasennebenhöhlen in das therapeutische Konzept miteinzubeziehen. Zeigen sich hier Auffälligkeiten, so ist auch der Nasen- und Nasennebenhöhlenbereich operativ zu sanieren, um den durch gesteigerte Mundatmung fortbestehenden chronischen Pharyngitiden vorzubeugen.

Stein M.:
Akute und chronische Tonsillitis. MMW-Fortschr. Med. 142 (2000); im Druck